动静脉内瘘成形术围手术期的护理

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动静脉内瘘成形术围手术期的护理干预

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  血液透析是治疗终末期肾病的有效可行方法,动静脉内瘘是进行血液透析的必要条件?。有效的动静脉内瘘不仅能延长尿毒症患者的生存期,而且还能减轻患者的心理压力,在真正意义上提高其生活质量。做好尿毒症患者动静脉内瘘护理,对尿毒症患者具有重要意义 ]。良好和理想的血管通路,能提供足够的血流量,保持血管通畅,减少并发症,是终末期肾衰患者成功血液透析治疗的重要保证。通过对做动静脉内瘘成形术患者术前、术后的护理干预,可最大限度地延长内瘘的使用寿命,保证有效的透析,从而减少患者痛苦,延长透析患者的生命。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料2008年至2011年我院肾内科收治行动一静脉内瘘手术患者140例,男95例,女45例,年龄35~78岁。其中慢性肾小球肾炎82例,高血压肾病32例,糖尿病肾病23例,系统性红斑狼疮性肾炎1例,多囊肾1例,梗阻性肾病1例。动静脉内瘘成形术均采用桡动脉一头静脉端端或端侧吻合。其中单纯行动静脉内瘘手术患者69例,分为干预组(1)35例,对照组(1)为34例;行动静脉内瘘术同时行血液透析治疗的患者71例,分为干预组(2)33例,对照组(2)为38例。
  1.2 护理方法对照组为传统的动静脉内瘘成形术护理:
  护士在执行治疗和护理操作时,避免在此手臂上输液、抽血、测血压,护士对患者进行心理护理,为动静脉内瘘成形术做好准 ,术后按常规进行观察护理。干预组:对行动静脉内瘘成形术患者进行围手术期的护理干预,在对照组的基础上,制定动静脉内瘘成形术的护理常规:对于肾功能不全的患者从入院起,由护士遵医嘱常规预见性地保护非惯用肢体的血管,制作保护左上肢血管或保护右上肢血管的标识牌,在需保护的患者肢体上戴上特殊标志的手腕带,手腕带上标注姓名、诊断、年龄、保护该侧血管的警示标志。同时进行如下方式护理干预:选择造瘘肢体及血管,嘱病人每Et做握拳和松拳的运动共30 min,并且抓握力器的运动每日共30 min,护士与患者互动,并督促患者和家属严格执行。做好造瘘肢体的术前、术后护理,及保温、内瘘通畅情况、早期功能锻炼、感染的观察和护理等。
  1.3 观察内容观察和比较各组动静脉内瘘患者的住院天数、医疗费用。
  1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析,定量资料采用t检验,结果以均数±标准差( ±s)表示,检验标准oL=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 单纯动静脉内瘘手术疗效单纯动静脉内瘘手术干预组平均住院天数少于对照组,差异有统计学意义(t=4.123,P=0.012);平均医疗费用少于对照组,差异也有统计学意义(t:11.354,P=0.001)。见表1术和血液透析治疗干预组平均住院日少于对照组,差异有统计学意义(t=9.261,P=0.008);在平均医疗费用上,干预组少于对照组,差异有统计学意义(t=10.631,P=0.002)。见表22.3 随访情况患者出院后1周,电话随访其伤口愈合情况,并嘱患者触摸吻合口,有无震颤、触电感觉、捻发音等,以了解瘘管是否通畅。3个月后电话随访瘘管血液透析情况。干预组无并发症及不良反应,对照组有1例发生瘘管堵塞,影响正常血液透析。
  3 护理干预体会
  3.1 术前护理
  3.1.1 心理护理血液透析是治疗慢性肾衰竭尿毒症患者的有效方法,但因其是终身疗法,且治疗费用昂贵,尿毒症血透患者容易产生很多心理问题 。因此,护士应对患者给予心理指导。患者主要心理问题是担心手术是否成功,以及对内瘘使用中出现并发症时不知道怎么处理 。
  我们在每月的健康宣教课上,让主管护士讲内瘘手术的简单过程,并让一些已做血透的患者现身说法,并及时解答患者提出的各种疑问,解除其焦虑情绪。对新患者由责任护士护送至病房,以聊天的方式了解患者基本情况,介绍管床医生、护士、同室病友、病室环境及医院规章制度,以增加患者的安全感和依从性,使其尽快适应医院病室的环境,配合治疗,促进康复 。
  3.1.2 内瘘术肢体及血管的选择术前对血管的选择十分重要,包括血管的位置、管径、供血情况、是否存在血管硬化或栓塞等 。因此告知患者内瘘术前选择肢体和血管很重要。一般选择非惯用肢体,避免负重。因为上肢皮下浅静脉较下肢为多,容易找到靠近动脉的静脉,血液回流阻力小,关节屈曲时不影响血液循环,血流量稳定,不易引起阻塞。术前用止血带阻断上肢前臂静脉回流,观察静脉充盈情况及桡动脉搏动情况,部分血管显露不清者进行彩色多普勒超声检查,明确血流走向及血管通畅情况。嘱患者每日做握拳和松拳的运动,抓握力器每日共30 rain。经过5~10 d的锻炼后,进行彩色多普勒超声检查达到手术指标,才可进行手术。护士治疗和护理时,要注意保护造瘘侧肢体的血管,避免直接穿刺,避免测血压,保持皮肤的完整与清洁。
  3.2 朱后护理
  3.2.1 避免术肢受压术后术肢静脉回流受阻,因此患者有不同程度的水肿,嘱抬高术肢使其超过心脏位置5 em,以利静脉回流。告知患者在睡觉时不能压迫术侧的肢体,行走时用宽布条将上肢悬挂,以起到支持作用,术侧限制活动,穿宽松的衣服,不提重物,受力不超过1 kg。换药时敷料包扎要适宜,以不压迫瘘口为标准。禁止在内瘘术侧肢体测血压、采血或输液,内瘘处要避免受压、摩擦、碰撞,不戴手表、手镯等饰物,不要向术侧侧卧,避免长时间低血压和输入高渗性溶液,术后7~10 d拆线等。指导患者加强术侧肢体锻炼,适当运动内瘘侧手及手臂,以促进静脉回流。
  3.2.2 保持术侧肢体的温度寒冷对血管刺激较大,可引起血管痉挛,血液循环不畅。而且造瘘后肢体血流发生改变,患者可能出现末梢血管充盈不足、肢端血液回流障碍、影响内瘘的成熟。术后室温保持在20℃ ~25~C。休息时在术侧手臂盖上薄被,避免受压。
  3.2.3 定期观察动静脉内瘘通畅情况血管杂音和内瘘静脉端血管震颤是内瘘通畅的标志,如触电感觉、捻发音等。护士术后应严格检查,每班都要查看内瘘的情况,随时观察,发现敷料有渗血渗液情况时,及时处理。护士指导患者正确保护内瘘及判断内瘘是否通畅,出现异常情况应及时报告医护人员处理。注意观察手指有无发冷、麻木、苍白、疼痛等缺血表现,有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变。防止造瘘口感染,保持术口及周围皮肤清洁干燥,每天换药1次,如术口有渗出液,应及时更换敷料。
  3.2.4 进行内瘘早期功能锻炼一般于术后1~2周在伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下,于术侧进行握拳动作或挤压握力球。功能训练时注意动作轻柔,握拳力度由小至大逐渐增加强度,时间不要过长。使用内瘘应避开高危期即术后1~6周,最好是在术后6~8周,内瘘手术尽可能在进入透析期前3个月进行。国外一项研究表明 ,至少应于透析前4个月建立血管通路。
  3.2.5 感染的观察和护理保持术侧肢体卫生、干燥。内瘘术后严格加强吻合口的护理,术后当天不宜接触水,以防污染吻合口。按时换药,保持伤口敷料干燥,发现渗液及时更换敷料。一旦发生感染,应及时通知医生,局部或全身使用抗生素,提高机体抵抗力。本组1例患者发生内瘘感染,表现为发热,体温38.2~C,内瘘区域皮肤发红、发热,瘘管流脓。该患者为糖尿病病人,皮肤抵抗力低,术后未遵医嘱保护伤口,后经静脉抗生素治疗后,局部症状消失,感染控制,未发生严重并发症,瘘管通畅。
  3.2.6 出院指导每日做治疗时给予患者健康指导,强化其保护内瘘的意识,指导其自我护理方法。嘱患者经常触摸内瘘,如发现内瘘杂音改变、搏动减弱,或局部血管曲张、结节形成等,均提示有内瘘狭窄和堵塞的可能,应及时与医生联系。一般自体动静脉内瘘可用4年左右,人造血管移植可使用2~3年。嘱患者定期复查瘘口情况,避免重体力劳动和搬动重物 。术后电话回访患者及家属对内瘘术的使用效果满意情况。
  4 小结
  动静脉内瘘是患者维持血透的长期血管通道 ,术前行头静脉和桡动脉的血管彩超,检查血流量及血管管径是很有必要的,这是手术成功的重要保证。静脉管径是影响内瘘预后的主要原因 。规范的术前及术后护理与内瘘的成熟密切相关,但目前对于动静脉内瘘成形术患者的护理,没有统一的护理常规。我院从患者人院起对患者,有计划、有预见性地进行早期干预护理、患者主动参与治疗护理的全过程,增强了患者自我保护、自我护理意识和能力,形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式。我科在临床护理过程中,对动静脉内瘘术进行护理干预后,通过血管彩色多普勒检查,前臂端动脉直径≥2.0 mm、静脉端直径>12.5 mlTl,达到手术指标 ,可尽早行动静脉成形术,有效地缩短了内瘘的成熟时间,降低内瘘并发症发生率,从而减轻患者的痛苦,缩短了患者住院时间,减少了患者的医疗费用,降低了成本和提高手术成功率,具有良好的社会效益和经济效益。

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