心室舒张末期直径比用于评估先心

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心室舒张末期直径比用于评估先心病相关肺动脉高压短期预后的临床价值

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  摘要:目的 探讨心室舒张末期直径比值(VEDdR)用于评估先心病相关肺动脉高压(CHD-PAH)患者短期预后的临床价值。方法 选择2015年1月至2017年4月于武汉亚洲心脏病医院先心病中心就诊,符合入选标准的成年CHDPAH患者102例,采用心脏超声测量得到入院时右心室舒张末期直径(RVEDd)与左心室舒张末期直径(LVEDd)之比VEDdR,评估其对CHD-PAH患者短期临床不良预后的预测价值。结果 在平均为期(21±6)个月的随访期间,发生心功能恶化、咯血和死亡等不良预后患者的VEDdR显着高于预后良好的患者(1.27对1.05,P=0.037)。VEDdR≥1.18是CHD-PAH患者发生不良预后的独立危险因素(HR 2.980,95%CI 1.128-7.871,P=0.028)。当VEDdR≥1.18时,患者不良预后发生率显着高于VEDdR<1.18的患者(35.7%对13.3%,P=0.008)。结论 入院时VEDdR与CHD-PAH患者短期预后显着相关。VEDdR≥1.18可作为评估CHD-PAH患者短期预后的临床指标。

  关键词:先心病相关肺动脉高压; 心室舒张末期直径比值; 右心功能; 预后评估;

  肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension PAH)是一类以肺动脉压力进展性增高,最终引起右心功能衰竭的肺血管疾病。在我国,先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是引起PAH的最常见病因。尽管,多数PAH随着CHD及时矫治得到纠正,然而,一部分持续存在的PAH令与之并存的CHD面临治疗困惑。由于右心功能受损是PAH不良预后的主要表现,准确评估右心功能成为判断PAH预后的关键。鉴于心脏超声中,心室舒张末期直径能有效反映心功能状态,本研究初步探索心脏超声中心室舒张末期直径比值用于评估先心病相关肺动脉高压(CHD-PAH)患者短期预后的临床价值。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象

  选择2015年1月至2017年4月于我中心就诊的成年CHD-PAH患者153例,排除CHD矫治术后肺动脉压力恢复正常患者51例,最终纳入102例患者用于后续分析,其中男性37例,女性65例,平均年龄(36±12)岁。诊断根据2015欧洲心脏病协会和欧洲呼吸协会指南诊断标准,具体如下:即经右心导管检查:静息状态下平均肺动脉压力(mPAP)≥25 mmHg,且肺小动脉楔压≤15 mmHg,肺血管阻力(PVR)>3 wood单位,由肺高压临床分类第一大类中先心病相关肺动脉高压所引起的肺动脉压升高[1]。CHD经由一名主治或以上年资心血管专科医生和一名心脏超声医生共同检查,必要时结合心脏CT诊断。排除标准:年龄<18岁;CHD矫治后PAH得到纠正。本研究项目经由我院伦理委员会批准,入选患者均签署知情同意书。

  1.2 数据采集

  心室舒张末期直径(ventricular end diastolic diameter,VEDd)为患者入院时我院超声科,采用美国飞利浦IE33超声诊断仪测量得到。右室舒张期末期直径为右室左右径,于心尖四腔心切面测量所得;左室舒张末期直径为左室前后径,于胸骨旁左室切面测量所得,所有直径为舒张期心室最大横径。心室舒张末期直径比(VEDdR)=右心室舒张末期直径(RVEDd)/左心室舒张末期直径(LVEDd)。患者入院时基本资料来源于病历文档,实验室数据来源于患者入院时血液生化相关检查结果。血流动力学数据来源于患者入院后右心导管检查术中测量。

  1.3 随访

  所有入选患者随访2年,观察不良事件发生情况。不良事件定义为PAH相关的心功能恶化,咯血和死亡。

  1.4 统计学方法

  所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料以表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布资料以中位数(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率或百分比表示,组间比较采用χ2检验。各因素间相关性检验采用Spearman分析。应用单因素及多因素Cox回归分析评估CHD-PAH患者不良预后的影响因素。采用KaplanMeier生存分析比较不同组别的生存差异。P<0.05为差异有统计学意义。生存事件定义为患者入院至随访期间出现不良事件的时间,2年期满,随访终止。

  2 结果

  2.1 一般资料

  共入选患者153例,先心矫治术后肺动脉压力下降51例,满足纳入标准102例。纳入研究的患者一般临床资料详见表1。随访期间,共23例患者发生不良预后。其中,男性患者10例,女性患者13例。临床心功能恶化16例,咯血5例,死亡2例。发生不良预后的患者中,心功能评级、RVEDd、VEDdR、及LVEF与预后良好的患者差异有统计学意义。相关性分析发现,VEDdR与六分钟步行距离(r=-0.339,P=0.020)、mPAP(r=-0.217,P=0.02)、心输出量CO(r=-0.322,P=0.001)、心脏指数CI(r=-0.372,P=0.001)显着相关。

  2.2 VEDdR用于预测临床不良事件

  患者平均随访(21±6)个月,其中23例患者发生不良事件。ROC分析得到,VEDdR=1.18时,预测生存差异的敏感度为65.2%,特异度为65.8%,曲线下面积AUC=0.644(P=0.037,图1)。当以WHO心功能分级III级以上和VEDdR≥1.18为截断值,经COX回归分析发现,VEDdR≥1.18是CHD-PAH患者发生不良预后的独立危险因素(表2)。

  

  图1 ROC曲线分析VEDdR预测临床不良事件的临界值

  当VEDdR≥1.18时,患者不良预后发生率显着高于VEDdR<1.18的患者(35.7%对13.3%,P=0.008,图2)。

  

  图2 CHD-PAH患者随访生存率

  3 讨论

  本研究初步证实了CHD-PAH患者中VEDdR增高与不良事件发生率显着相关。在平均21个月的短期随访中,VEDdR增高的患者不良事件发生率显着增高。虽然VEDdR的增高与不良预后的恶性程度未呈现正相关趋势,但以VEDdR=1.18为截断值时,能有效识别预后不良的患者。心脏超声测量的心室舒张末期直径是反映心功能的简便指标之一,本研究中通过应用右室与左室的比值,消除个体差异,更客观的评估患者右心功能状态。

  PAH患者由于持续升高的肺动脉压力,右室后负荷逐渐加重,直至右室发生失代偿引起右室增大。PAH患者多由于右心功能衰竭最终死亡,因此右心室功能相关参数是判断PAH患者病情,评估其预后的重要指标。有研究表示RVEDd与右心功能显着相关,在右心功能不全时RVEDd显着增加[2]。然而,本研究观察到经多因素矫正后RVEDd不再能有效识别不良预后患者,提示心脏超声中单一指标测量及变化受到多种因素影响。在一项针对1461例急性肺栓塞患者的研究中观察到,当VEDdR>0.9是患者预后不良的独立危险因素[3]。同时,特发性PAH患者VEDdR>0.84时,能有效提示约85%死亡的发生[4]。而本研究针对18岁以上CHD-PAH患者观察发现,当VEDdR>1.18时CHD-PAH患者心功能恶化等不良预后事件发生率显着增加。研究人群和超声检测本身存在的差异可能是不同研究截断值不同的因素,本研究得到的当VEDdR>1.18尽管其敏感性与前述研究略有差别,但本截断值能提供更高的特异性。

  表1 两组患者一般临床资料比较

  

  2 COX回归分析

  

  针对PAH患者实施精准的风险评估能帮助更好的识别高危患者,并随即启动更为有效的靶向治疗,会改善患者预后[5]。但不同指标对PAH患者预后评估的价值还存在争议[6]。在对PAH风险评估指标的相关研究中,发现经导管测得的血流动力学指标对于临床不良预后的预测价值有限,而如6分钟步行距离,NT-proBNP,心功能分级等无创指标对高危患者具有准确的识别度[7]。本研究也观察到类似结果,在发生不良预后的患者组中,其心功能评级,LVEF%,RVEDd和VEDdR与无不良事件发生的患者显着不同。血流动力学相关指标均在两组间未呈现出统计学意义的差异。说明在CHD-PAH患者中,以心脏超声为基础的无创指标完全能提供有效风险预测指标,帮助识别高危患者。同时,本研究发现在多因素矫正后,VEDdR升高与不良事件发生率独立相关,进一步证实心室改变直接反映了PAH患者病情严重程度。

  综上所述,由常规心脏超声得到的VEDdR可作为一项简易而准确的指标对CHD-PAH患者预后进行评估。

  参考文献

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