黄斑部视网膜浅层毛细血管密度对

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黄斑部视网膜浅层毛细血管密度对特发性黄斑裂孔患者术后裂孔愈合的影响

来源:护理论文网

要:目的 观察特发性黄斑裂孔患者手术前后黄斑部视网膜浅层毛细血管密度的变化,寻找各变化量之间的相关性及对术后裂孔愈合情况的影响。方法 前瞻性病例对照研究。纳入20198月至20206月就诊于海南医学院第一附属医院眼科10例确诊为特发性黄斑裂孔的患者作为黄斑裂孔组,收集13位年龄性别匹配的正常视力健康人作为对照组。黄斑裂孔组行玻璃体切割联合内界膜剥离及填塞术。对照组、黄斑裂孔组术前、术后1个月行黄斑区光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)及光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)检查。将术后愈合类型分为U型、V型、不规则型和不愈合型4种类型。观察两组术前和术后黄斑区视网膜浅层毛细血管密度变化及组间差异;并探索和术后裂孔愈合类型的相关性。结果 黄斑裂孔组术前、术后与对照组之间视网膜浅层毛细血管长度密度(retinal vessel densities of the superficial capillary plexus,VSCP)差异均无统计学意义(均为P>0.05)。黄斑裂孔组术后颞侧视网膜浅层毛细血管灌注密度(retinal perfusion densities of the superficial capillary plexus,PSCP)较术前变小,差异有统计学意义(P<0.05),其余象限PSCP与术前差异均无统计学意义(均为P>0.05);黄斑裂孔组术前、术后PSCP较对照组均减小,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。黄斑裂孔组术前PSCP和术后PSCP呈正相关(r=0.721,P<0.05)。裂孔愈合类型和术后PSCP有相关性(r=-0.737,P<0.05),和术后VSCP无相关性(r=-0.533,P>0.05)。结论 PSCPVSCP更能反映黄斑部视网膜解剖结构的变化和术后裂孔愈合的情况;术后PSCP越大,裂孔愈合形态越接近U型愈合,可以将PSCP用于评价和预测术后裂孔的愈合情况。

关键词:特发性黄斑裂孔 光学相干断层扫描 视网膜毛细血管 黄斑中心凹无灌注区 玻璃体切割

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)指不明原因的视网膜黄斑中心凹处的神经上皮全层缺失,常见于中老年女性[1]1988Gass[2]提出IMH的致病机制为玻璃体内界膜对视网膜切线方向的牵引力。随后人们发现在行玻璃体切割联合内界膜剥离术后的IMH患者术后有再次形成裂孔的现象[3],提示在经典的Gass理论之外还存在其他因素导致裂孔的形成;特别是视网膜及脉络膜的血液供应情况被认为与裂孔的形成和愈合有关。IMH手术前后脉络膜厚度存在差异,但脉络膜厚度并不能代表脉络膜的血液供应情况;随着光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)技术的出现,可以重复、快速、无创地获取视网膜及脉络膜毛细血管图像,通过对毛细血管进行量化处理来研究对IMH形成和愈合的影响。视网膜及脉络膜毛细血管对IMH的影响,大多是运用第三方软件(Image JPhotoshop)测量毛细血管的像素密度值,反映视网膜血液供应。本研究通过利用蔡司公司提供的Cirrus HD 5000 V.10.0 AngioPlex Metrix软件测量毛细血管长度密度和毛细血管灌注密度来反映视网膜浅层毛细血管血液供应情况,观察IMH术前、术后视网膜浅层毛细血管长度密度(retinal vessel densities of the superficial capillary plexus,VSCP)和视网膜浅层毛细血管灌注密度(retinal perfusion densities of the superficial capillary plexus,PSCP)的变化情况,并分析和术后裂孔愈合情况的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性对照研究。收集20198月至20206月就诊于海南医学院第一附属医院眼科并诊断为IMH的患者1414,其中符合筛选条件的1010眼纳入本研究为黄斑裂孔组。其中男2,8,年龄5367(60.00±5.60),右眼5,左眼5,术后随访1个月。选取正常视力健康人1313眼作为对照组,其中男4,9,年龄5265(58.00±4.50),右眼3,左眼10人。黄斑裂孔组与对照组患者年龄(P=0.368)和性别构成比(P=0.660)差异均无统计学意义。排除标准:(1)黄斑裂孔合并视网膜脱离的患者;(2)高度近视患者,包括眼轴长度≥26 mm,近视度数≥6.0 D;(3)有眼外伤病史的患者;(4)合并其他玻璃体视网膜疾病的患者,如老年性黄斑变性、视网膜动静脉阻塞、糖尿病视网膜病变;(5)患有青光眼的患者;(6)有巩膜炎或视网膜炎病史的患者;(7)OCTA图像信号强度≤5/10或有明显的横线条纹的患者。本研究通过海南医学院第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 一般检查项目

对照组、黄斑裂孔组术前和术后1个月均由我院同一名具有经验的眼科技师行眼科Snellen表视力、非接触式眼压、综合验光、眼底照相检查。

1.2.2 OCTOCTA检查

应用蔡司Cirrus HD-OCT5000 光学相干断层扫描仪选择520线×128线黄斑扫描模式,对黄斑中心凹进行扫描,选取B扫描成像清晰的图片,应用软件自带的卡尺功能测量裂孔的大小;选取黄斑区的3 mm×3 mm毛细血管扫描模式,获取黄斑区3 mm×3 mm范围的毛细血管图像。选取内界膜至视网膜内丛状层外界作为视网膜浅层进行测量,视网膜浅层毛细血管黄斑中心凹无灌注区(foveal avascular zone area,FAZ)面积由同一名眼科医师应用蔡司Cirrus HD 5000 V.10.0 AngioPlex Metrix软件测量,人工描绘出FAZ边界,再由软件自动计算出FAZ;VSCPPSCP均由同一款软件自动测量,测量范围为以黄斑中心为圆点、3 mm为直径的圆形区域,并将其划分为中心区域和上方、下方、鼻侧、颞侧四个区域;如果测量的范围中心没有在黄斑中心凹,则人工将测量中心矫正到正确的黄斑中心凹处,再由软件自动测量。VSCP为通过描绘血管的线性长度,计算区域内线性长度与区域面积的比值;PSCP为通过描绘血管直径宽度,计算血管管径在区域内的覆盖面积与区域面积的比值。

1.2.3 术后裂孔愈合类型

由同一名眼科医师参照Michalewska[4]的分类方法将术后裂孔愈合形态分为四类:U型愈合:术后裂孔的愈合形态和正常黄斑中心凹的形态相似;V型愈合:术后裂孔的愈合形态为陡峭的中心凹形态;不规则型愈合:术后裂孔愈合形态为不能用U型和V型描述的形态;不愈合型:黄斑中心凹处视网膜神经上皮层缺失,且在裂孔周围存在扁平的袖套样液体。

1.2.4 手术方法

所有IMH患者均由同一名富有经验的眼底病主任医师进行手术,手术方式为运用美国爱尔康 Accurs 800vc玻璃体切割仪,经睫状体扁平部做三通道行玻璃体切割,中轴部玻璃体切割后注入1 g·L-1吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)将内界膜染色后,冲洗染料,再用视网膜镊剥离内界膜,起瓣位置均在上下血管弓内裂孔垂直方向上完成,剥离范围为黄斑区上下血管弓之间的范围,将剥离的内界膜修整到合适的大小,填塞到黄斑裂孔内,行气-液交换,填充无菌空气。由于黄斑裂孔组患者裂孔均较大,发病时间较长,为保证裂孔闭合,所有患者均采用了内界膜填塞术。

1.3 统计学处理

本研究中数据采用SPSS 24.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差表示,小数视力均转化为logMAR进行统计,两两比较采用t检验,相关性分析采用 PearsonSpearman分析。检验水准:α=0.05

2 结果

2.1 黄斑裂孔组裂孔大小、愈合情况

黄斑裂孔组裂孔大小为432851(684.7±127.3)μm;根据Gass分期,其中Ⅲ期裂孔6,Ⅳ期裂孔4例。黄斑裂孔组术后裂孔均愈合,其中U型愈合为3,V型愈合为2,不规则愈合为5例。其中U型愈合中有2例Ⅲ期裂孔,1例Ⅳ期裂孔;V型愈合中有1例Ⅲ期裂孔,1例Ⅳ期裂孔;不规则愈合中有3例Ⅲ期裂孔,2例Ⅳ期裂孔(见图1)

1 OCT对黄斑裂孔组黄斑中心凹B扫描图像

图中数据为对应双箭头长度,ABC分别为黄斑裂孔病例123术前B扫描图像, D为术后U型愈合类型,E为术后V型愈合类型,F为术后不规则型愈合类型

2.2 黄斑裂孔组术后黄斑区上方、下方VSCPPSCP比较

黄斑裂孔组术后黄斑区上方和下方VSCP[(18.14±3.00)mm-1(34.62±54.54)mm-1]PSCP(0.35±0.060.34±0.07)比较,差异均无统计学意义(P=0.360,P=0.317);排除了起瓣位置对本组患者术后视网膜浅层毛细血管的影响。

2.3 黄斑裂孔组术前、术后各指标比较

术前最佳矫正视力(BCVA)1.19±0.38,术后BCVA1.07±0.33,术后BCVA较术前提高,但差异无统计学意义(P=0.222)

术前和术后VSCP差异无统计学意义(P=0.731)。术前和术后PSCP差异无统计学意义(P=0.874)。术前上方、下方、颞侧、鼻侧VSCP分别为(18.020±4.539)mm-1(18.600±4.436)mm-1(19.730±2.998)mm-1(18.220±4.314)mm-1;术后上方、下方、颞侧、鼻侧VSCP分别为(18.140±3.002)mm-1(34.620±54.531)mm-1(35.020±55.550)mm-1(18.580±4.1341)mm-1;差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术前上方、下方、颞侧、鼻侧PSCP分别为0.339±0.0830.353±0.0840.384±0.0560.346±0.086;术后上方、下方、颞侧、鼻侧PSCP分别为0.352±0.0550.339±0.0660.344±0.0460.354±0.080;只有颞侧PSCP差异有统计学意义(P=0.003),其余差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)

术后FAZ面积较术前小,差异有统计学意义(P=0.01)。术后视网膜中心子区厚度、中圈厚度较术前变薄,术后外圈鼻侧视网膜厚度较术前增厚(均为P<0.05)(见表1)

2.4 黄斑裂孔组与对照组手术前后FAZ面积、VSCPPSCP比较

黄斑裂孔组术前、术后VSCP与对照组之间差异均无统计学意义(P=0.5460.320)。术前、术后PSCP均小于对照组(P=0.0010.000)。术前、术后FAZ面积均大于对照组(均为P=0.00)(见表2)

2.5 黄斑裂孔组术后愈合类型的相关性分析

术后的裂孔类型作为等级性资料, 采用Spearman相关性分析发现,U型愈合优于V型愈合,V型愈合优于不规则型愈合。术后裂孔的愈合类型和术后PSCP呈负相关(r=-0.737,P=0.015),和术后VSCP无相关性(r=-0.533,P=0.113);术后PSCP越大,术后的愈合类型越接近U型愈合;U型、V型、不规则型愈后的术后PSCP分别为0.384±0.0430.322±0.0170.288±0.061(见图2、表3)

2 OCTA对黄斑中心凹的视网膜浅层毛细血管的扫描图像

中心的黄色区域为相应的FAZ区域

2.6 黄斑裂孔组各指标之间的相关性分析

术前VSCP和术前黄斑中心视网膜厚度呈正相关(r=0.390,P=0.047),和术前PSCP呈正相关(r=0.878,P=0.001);术前PSCP和术后PSCP呈正相关(r=0.721,P=0.019)。术后VSCP和术后PSCP呈正相关(r=0.853,P=0.002)(见图3)

3 黄斑裂孔组视网膜浅层毛细血管数据之间的相关性

A:术后PSCP与术后VSCP相关性;B:术后VSCP与术后视网膜浅层FAZ面积相关性;C:术后PSCP与术前PSCP相关性

黄斑裂孔组术前视力和术前PSCP呈负相关(r=-0.659,P=0.038),和术后VSCP呈负相关(r=-0.639,P=0.047),和术前、术后黄斑中心视网膜厚度均呈负相关(r=-0.802,P=0.005;r=-0.931,P=0.000)

黄斑裂孔组术前视网膜浅层FAZ面积和术前黄斑中心视网膜厚度呈负相关(r=-0.698,P=0.025)。术后视网膜浅层FAZ面积和术后鼻侧视网膜厚度呈负相关(r=-0.775,P=0.008),和术前黄斑中心视网膜厚度呈负相关(r=-0.737,P=0.017),和术后VSCP呈负相关(r=-0.781,P=0.008)(见图3)

3 讨论

本研究结果表明,黄斑裂孔组术后黄斑中心视网膜厚度明显变薄,Kim[5]的研究结果一致,其原因是内界膜的剥离和视网膜神经纤维层的缺失。术后外圈鼻侧视网膜厚度较术前增加,Imamura[6]的研究也得出了同样的结果,可能是因为黄斑中心凹向视盘方向移动,鼻侧视网膜因此堆积增厚[7]。黄斑裂孔组术后FAZ面积缩小,这一结果与Wilczynski[8]Yun[9]的研究结果一致

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