新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌患

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新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌患者的护理策略

来源:护理论文网

摘 要:结合目前武汉地区抗击新冠肺炎疫情的特殊形势,本文综述了在疫情严重地区乳腺疾病患者门诊就诊、住院管理及出院防护的护理专业相关策略和建议。认为针对新冠肺炎期间乳腺癌患者主要采用微信、电话进行健康指导,回答患者咨询,如何拓宽疫情期间多元化的健康教育途径,比如软件App在线直播视频、网络公众号推送疾病相关知识,增强健康指导的可及性及覆盖面,做好疫情期间患者的精细化和个性化管理,才能确保患者安全,减少感染风险,降低疫情防控对乳腺癌患者带来的负面影响。
关键词:新型冠状病毒肺炎 乳腺癌 护理策略

2019年12月,一种新型肺炎在湖北省武汉市局部暴发并蔓延至全国。2020年2月8日国家卫生健康委员会将这种新发传染病命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19,NCP),简称新冠肺炎[1]。2020年1月20日国家卫生健康委将其纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行管理[2,3]。新冠肺炎具有传染性强、人群易感性高、潜伏期长、临床表现多样化等特点,给人民群众生命健康造成巨大威胁,同时也对全国人民的正常工作与生活产生了严重影响。自疫情发生以来,国家及地方政府多措并举,各地医护人员逆行抗疫,全民共同参与,有效地遏制了疫情的进一步扩散。近日,国家卫生健康委员会发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》并更新了第七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[4],进一步有效地指导了疫情的预防和诊疗。
乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一,2020年2月14日,一项对全国575家医院感染新型冠状病毒的中国癌症患者临床特征分析报告显示,经实验室确诊新型冠状病毒肺炎的住院治疗具有癌症病史患者中17%为乳腺癌患者[5]。目前,湖北省内多地市区启动了重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应。由于感染风险严重、交通出行管制、医疗资源相对不足等原因,乳腺恶性肿瘤患者的日常诊治和护理工作受到巨大影响。如何兼顾疫情防控要求和开展肿瘤患者救治,需认真权衡。笔者团队依据乳腺疾病相关护理指南,结合特殊疫情时期实际诊疗实践经验,提出在湖北省特别是武汉市等新冠肺炎疫情严重地区乳腺疾病的护理管理策略和建议,供护理人员参考。
1 疫情期间乳腺专科门诊/日间化疗/日间手术护理管理策略
1.1 在当前特殊时期,建议乳腺癌患者首选互联网线上就诊代替到院就诊模式。
目前本院开展了不同形式的线上图文视频诊疗平台,通过互联网医疗服务,以满足患者复查、网络邮寄药物等需求,减少交叉感染的机会。应建立专门的乳腺专科护理门诊,针对乳腺癌患者居家护理过程中的常见问题整理分类,针对性制定护理意见和策略,线上指导患者自行完成居家护理工作。本科2018年6月建立乳腺癌个案管理的微信群,现在案管理的乳腺患者人数210人,统计疫情期间2020年1月29日—2月29日1个月时间群中各类咨询问题428人次,其中询问输液港、PICC维护维护192人次(44.9%),询问化疗周期延期的影响178人次(41.6%),询问乳腺术后伤口问题 15人次(3.5%),最后为疫情期间乳腺癌患者心理问题咨询43人次(10%)。乳腺专科的个案管理师每日在线答疑,部分有关医疗问题会与医疗组进行沟通得到准确的答案。
1.2
对于确实有到院就诊需求的患者,要坚持就近原则,即先经线上咨询给出相应治疗建议并完成预约,首选离家最近、出行最便捷的非发热患者就诊医院,减少外出时间和感染风险。作为疫情严重地区,武汉市卫生健康管理部门公布了非新冠肺炎特殊患者(含恶性肿瘤)定点医疗救治医院名单;患者外出就诊时,需携带好相关病情资料;交通管制地区,需办理好通行证明文件。
1.3
乳腺专科门诊,应根据医院规定,经MDT讨论,制定出需到院就诊的乳腺患者病情范围,包括:①需要接受空芯针穿刺明确诊断的乳腺肿瘤患者;②需要接受急诊处置干预的乳腺肿瘤患者(如肿瘤破溃伴出血/感染);③需要按期接受化疗/靶向/强化内分泌治疗的患者;④携带PICC或输液港并发感染的乳腺肿瘤患者;⑤上肢淋巴水肿急性感染的乳腺肿瘤患者。
1.4 乳腺专科门诊/日间病房/日间手术室流程管理
1.4.1 非新冠肺炎患者定点医疗救治医院门诊,必须采取预约制和筛检制,同时需加强人员管控措施,减少陪同家属,原则上保持一诊室一患者。
所有患者和家属均应做好个人防护;首先至发热筛查门诊,测量体温并完善传染病流行病学调查并签署告知书,排查是否有疫区居住史、新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者接触史、疑似患者接触史,有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷气促、腹泻等症状;完善新冠肺炎相关筛查检测工作;若有异常情况及时有效上报、隔离、检查和治疗。筛查检测无异常者,可按预约时间前往专科门诊就诊。所有拟进入日间病房和日间手术室接受治疗的患者均需提前完善血常规、胸部CT检查和咽拭病毒核酸监测等[6],排除新冠肺炎感染后方可进行。整体流程参照图1。


图1 新冠肺炎疫情下乳腺专科门诊就诊收治流程
1.4.2 乳腺专科门诊/日间病房/日间手术室应合理规划分区。
具备条件的情况下,应根据院感控制的要求设置成三区两通道两缓冲:即医务人员通道和患者通道,清洁区(储物间、配餐间、休息室等),潜在污染区(护士站、医生办公室、配药间等),污染区(病房、换药室、污洗间等)。不具备相应条件的单位,疫情期间不宜开设乳腺日间病房/日间手术室,可按前述流程安排住院治疗处置。见图2。

图2 新冠肺炎疫情下乳腺专科病房/日间手术室 三区两通道两缓冲分区设置
1.4.3 乳腺专科门诊/日间病房/日间手术室应加强门禁管理,无关人员不得进入。
管理护士根据预约情况按时段通知患者办理相关手续,避免人员聚集。进入门诊/日间病房/日间手术室前,需再次复测体温、核查相关资料信息无误。治疗区域实施封闭式管理,患者及家属均应限制在病室内活动,禁止随意出入病房。疫情期间,应减少收治人数,床位之间必须间隔2m以上。
1.4.4
所有医护人员在门诊对患者进行问诊、专科查体、换药、切口/输液管路维护、乳腺肿块空芯针活检时,均需做好个人防护,建议在工作服之外加防护服(符合国标或欧标等)、佩戴医用防护口罩、工作帽、护目镜/防护面屏、手套、鞋套。所有医护人员,按照不同岗位(包括医生、护士、技师、护工、安保人员等),进行分层次、分阶段、全员覆盖、持续开展的培训,不断增强全体医护人员对新冠肺炎的防控意识与水平,达到人人掌握要求,个个熟悉流程规范的目标。每日工作结束后,乳腺门诊/日间病房/日间手术室环境应严格按照甲类传染病流程原则消毒,所有病理组织标本由病理科中心实验室按照甲类传染病流程原则集中处理;相关手术器械、敷料也需按照甲类传染病流程原则集中处理。
1.4.5 PICC/输液港护理措施。
疫情期间,患者PICC/输液港可应当减少维护次数,短期延迟护理措施;若出现局部红肿、疼痛、灼烧感、患侧肢体明显肿胀等症状时,应及时就诊治疗处理,必要时住院治疗。具体措施包括:①制定并执行疫情期间输液港导管维护标准流程:②维护导管时注意观察患者穿刺点有无渗液和皮肤红肿;如发现感染征象,应及时报告医师处理;③操作者应佩戴相应级别防护措施,严格执行无菌操作;④规范操作,确保穿刺针在输液港内,并保证导管畅通;如有血栓形成及时行溶栓处理;⑤脉冲正压冲管和封管,预防输液港导管堵塞;⑥加强患者健康教育,告知避免重体力劳动,居家实施预防血栓发生措施。
2 疫情期间乳腺专科住院患者护理管理策略
2.1 疫情期间,患者病情稳定情况下,乳腺肿瘤相关治疗(化疗/靶向、放疗、手术等)均可予以一定程度延迟。
乳腺专科应根据医院规定,经医护专家团队MDT讨论后,制定出疫情期间需急诊住院治疗的乳腺疾病患者住院指征,包括:①乳腺肿瘤出现进展、需要限期接受手术治疗患者;②需要接受急诊手术干预的乳腺肿瘤患者(如肿瘤破溃伴出血/感染)[6];③不具备日间化疗/日间手术条件,需要按期接受有创操作/化疗/靶向/强化内分泌治疗的乳腺肿瘤患者;④携带PICC或输液港并发感染、静脉栓塞的乳腺肿瘤患者;⑤上肢淋巴水肿急性感染的乳腺肿瘤患者;⑥化疗后出现严重骨髓抑制的乳腺肿瘤患者。
2.2 疫情期间乳腺专科病区管理策略
2.2.1 病区环境设置
必须根据疫情防控要求,将病房设置成三区两通道两缓冲:即医务人员通道和患者通道;清洁区(储物间、配餐间、休息室等),缓冲区1,潜在污染区(护士站、医生办公室、配制间等),缓冲区2,污染区(病房、换药室、污洗间等)。病区内必须预留隔离病房,用于隔离突发发热患者。见图2。
2.2.2 做好全体医务人员培训
利用微课堂、微信平台及现场教学[7],组织全体工作人员学习抗疫及防护知识,并考核检验知识掌握情况。具体培训内容包括新冠肺炎相关知识、消毒隔离知识等理论学习;实践技能培训包括正确使用防护装备,进出污染区流程,及时上报疫情,正确环境消毒等。特别强调,应提前制定科室应急处理方案,并做好相关培训和演练。
2.2.3 患者住院管理事项
①乳腺专科病房应加强门禁管理,无关人员不得进入;②患者及固定陪护人员均需要在门诊完成体温监测、血常规、肺部CT、咽拭病毒核酸检查等排除新冠肺炎后,方可预约住院;③主班护士根据预约情况按时段通知患者及家属到指定区域办理相关手续,避免人员聚集;患者及家属经信息核对、体温监测后方可进入病区;④病区内严格管控人员流动,原则上保持单人单间,同时固定一名陪护;除接受检验、检查等特殊情况患者及家属仅在病室内活动,禁止随意出入病房;⑤护士每日四次测量体温,如发现发热患者,应及时转至隔离病房,并上报科室核心小组,启动应急方案;⑥病区实施封闭式管理,患者和陪护入院后不允许随意外出,由护理员及配餐员协助完成后勤工作;⑦医护人员更要全面落实标准预防,严格执行手卫生制度,戴口罩和帽子。如需进入病房对患者进行护理操作时,必需穿一次性防护服、佩戴护目镜/防护面屏、戴手套,鞋套等按照二级防护标准;⑧病房、治疗室和医务人员办公生活区域应做好环境消毒、物品消毒和空气消毒;不使用中央空调和新风系统;⑨患者出院后须对病室进行终末消毒,使用过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂对室内进行消毒,包括地面、墙壁、桌、椅、床头柜、病员服、被褥等,注意门把手等常接触地方;⑩病区内公共卫生间、垃圾桶等场所注意消毒灭菌,避免病毒粪口传播风险。
2.3 疫情期间乳腺手术患者护理措施
①围手术期合理使用预防性抗生素,减少切口感染等因素引起的发热;②术后注意保暖避免受凉引起体温异常;③饮食护理:指导患者进食高蛋白、富含维生素、膳食纤维易消化的饮食,改善机体营养状态,有利于术后伤口痊愈;④切口及引流管护理,术后将患者患肢外展45°,抬高约15°~30°,以弹力胸带为其加压包扎手术部位,并确保腋下、皮下负压引流顺畅;密切观察患者是否发生患侧肢体水肿、皮瓣坏死或者积血积液等不良情况。术后详细记录引流液的颜色、形状、量,注意避免引流管扭曲。按传染病管理原则处理医疗废物;⑤合理制定术后康复训练计划[8];⑥适当镇痛护理,评估患者疼痛程度,配合医生采取合适的镇痛方法;⑦术后心理护理:针对患者紧张、恐惧、焦虑等心理问题,及时给予心理疏导;⑧病情允许情况下,应尽早拔出引流管,患者出院居家康复治疗,必要时可带管出院。
2.4 疫情期间乳腺化疗/靶向治疗患者护理措施
①加强沟通和健康教育,提高患者的治疗依从性;②讲解PICC、输液港置管的注意事项,宣教日常维护的内容及步骤,提高患者的自我护理能力;③配合医生,选用化疗副作用较小的治疗方案,严格管控配制药物流程,减少不良反应发生;④预防性使用止吐药物、护心药物和长效升白药物等,降低化疗所致不良反应(恶心呕吐、腹泻便秘、骨痛等);⑤心理干预:采取心理干预等措施减轻患者的焦虑、抑郁等,使患者克服心理障碍、积极配合治疗;⑥化疗结束后,尽早出院,做好居家护理教育和相关处理措施;⑦化疗间期,需按期复查血常规和肝肾功能,利用网络平台做好随访工作。
2.5 疫情期间乳腺术后上肢淋巴水肿患者护理措施
疫情期间,乳腺术后上肢淋巴水肿患者病情稳定情况下,应尽量居家康复。若出现上肢淋巴水肿加重,伴有局部红肿胀痛时,应及时与医务人员沟通,在医务人员指导下口服青霉素类或头孢类抗生素抗感染治疗;若病情进一步加重,应及时联系安排住院治疗。具体措施包括:①根据医嘱静脉输注抗生素,每日监测肿胀肢体的周径判断肿胀度;②加强健康教育,根据淋巴水肿预防指南中的日常防护措施落实宣教;③皮肤护理:保持水肿皮肤清洁,根据水肿部位皮肤情况合理使用皮肤护理剂,如尿素软膏等;④手法淋巴引流:根据淋巴水肿的部位合理制定手法引流的路径和方法,减轻肢体的肿胀程度;⑤压力治疗:根据淋巴水肿的程度选择压力泵、多层压力绷带包扎、压力袖套等治疗,如有明显感染者禁用压力治疗;⑥功能锻炼:指导患者按照淋巴水肿功能锻炼方案落实每日功能锻炼。需要强调的是,淋巴水肿合并感染时,患者经常合并发热症新冠肺炎感染后,方可收入单独病房治疗,并做好医务人员防护和后续处理。
3 疫情期间乳腺肿瘤患者出院指导
化疗后或术后患者免疫功能较低,属于易感染人群,一旦感染新型冠状病毒,极易发展为重症甚至威及生命。疫情期间,乳腺疾病出院患者做好自我防护是关键。患者出院时以口头及书面结合的宣教形式告知其出院后相关注意事项,包括:①规律作息,保证充足睡眠时间,适当锻炼;②化疗导致的恶心、呕吐、食欲不振通常还要持续5天左右,居家隔离时尽量连续服用5天的止吐药物;③适当多食用高蛋白高热量的食物,每天食欲最好的时间尽量多吃,食欲不好的时间可用流食代替;④勤洗手,保持手卫生;⑤术后伤口定期换药,亦采取就近处理原则;⑥尽量避免外出,保持室内空气流通,常用物品使用75%酒精或1∶100稀释的84消毒液表面消毒;⑦特殊情况外出时,必须戴防护口罩,尽量避免乘坐公共交通工具;⑧若有发热、咳嗽等症状及时就诊;⑨加强心理防护,必要时进行心理咨询或短期相关治疗。同时,科室组织医护人员进行心理治疗培训,以电话、微信等形式对出院患者进行心理疏导[9]。
4 小结
目前,在党和国家的有力领导下,全国人民万众一心、众志成城、抗击疫情,新冠肺炎疫情控制趋势不断向好;但全体医务人员仍需慎终如始,不能一丝一毫放松,坚持抗疫直到取得最终胜利。基于乳腺癌相关护理规范和指南,结合目前武汉地区抗击新冠肺炎疫情的特殊形势,提出在疫情严重地区乳腺疾病患者门诊就诊、住院管理及出院防护的护理专业相关策略和建议,通过采取相应的管理措施和流程,确保患者安全,减少感染风险,降低疫情防控对乳腺癌患者治疗带来的负面影响,为全国的乳腺专科护理人员提供指导参考。本文针对新冠肺炎期间乳腺癌患者主要采用微信、电话进行健康指导,回答患者咨询,如何拓宽疫情期间多元化的健康教育途径,比如软件App在线直播视频、网络公众号推送疾病相关知识,增强健康指导的可及性及覆盖面,做好疫情期间患者的精细化和个性化管理,将成为疫情期间乳腺癌患者管理的关注重点。


参考文献
[1] 中国新闻网.新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为新冠肺炎[EB/OL].(2020-02-08)[2020-02-17].http://www.news.cctv.com/2020/02/08/ARTI53sh08QjFxaa1O4U JVOw200208.shtml.
[2] 国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告[EB/OL].(2020-01-20)[2020-02-17].http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/44a3b8245e8049d283 7a4f27529cd386.shtml.
[3] 世界卫生组织.新冠肺炎疫情被列为国际关注的突发公共卫生事件[EB/OL].(2020-01-31)[2020-02-17].http://www.view.inews.qq.com/a/NEW2020013100048700.
[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL](2020-03-03)[2020-02-17].http://www.views.inews.new2020030300048701.
[5] LIANG W,GUAN W,CHEN R,et al.Cancer patients in SARS-CoV-2 infection:a nationwide analysis in China[J].Lancet Oncol,2020:S1470-2045.
[6] 齐晓伟,唐鹏,杨英.疫情期间乳腺癌患者诊断治疗流程管理[J].中华乳腺病杂志,2020,14(01):4.
[7] 杨英,陈显春,曾令娟,等.新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌日间化疗病房运行管理实践[J].中华乳腺病杂志(电子版),2020,14(01):E002.
[8] 刘丹.康复操图册在乳腺痛根治术后患者中的应用[J].护理研究,2013,27(05):449.
[9] 陶凯雄,张必翔,张鹏,等.新型冠状病毒肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议[J].中华外科杂志,2020,1(01):E001.

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