超声心动图评价缺血性二尖瓣反流的研究进展
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摘 要：缺血性二尖瓣反流(IMR)是冠心病的常见并发症，患者的预后往往不良。超声心动图可定量评价IMR患者的二尖瓣几何构型及左室重塑程度，提供二尖瓣修复术后的不良预测因素，为临床治疗IMR提供参考。该文对超声心动图评价IMR的研究进展进行综述。
关键词：超声心动图 缺血性二尖瓣反流 研究进展
缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation, IMR)是由心肌缺血引起的二尖瓣反流，是冠心病的常见并发症，且患者的预后往往不良。IMR是二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)的第二大病因，且近年来发病率日益增长。在急性心肌梗死患者中，IMR的发生率为17%～40%[1]。IMR是不良预后的独立预测因素，中度及以上IMR患者的病死率高于轻度IMR患者[2]。正常的二尖瓣功能依赖于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左室壁的功能完整，任一结构的功能不全均会造成MR。超声心动图对瓣膜反流的定量评估十分重要，有助于为临床提供详细的解剖与功能信息，并进一步阐明瓣膜反流的形成机制，为临床治疗提供参考[3]。本研究对超声心动图评价IMR的研究进展进行综述。
1 二尖瓣解剖生理学
二尖瓣是由二尖瓣瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、左室壁共同构成的复杂解剖结构。瓣环呈D字形，并不是一个平面结构，其形状随着心动周期的改变而改变。瓣环是瓣叶的附着处，前瓣环附着在主动脉瓣-心室膜上，较为固定，相对于后瓣环提供了更多的结构支撑。瓣叶根部附着在瓣环上，分为前叶与后叶，瓣叶基底部与瓣环相连，瓣叶粗糙部为两瓣叶的接触面。瓣叶的接触面积虽然较小，但在MV修复中成为重要的参考因素，因为足够的前后叶接触面积可防止反流复发[4]。前乳头肌起源于左室前外侧壁，前乳头肌的腱索与瓣叶的外侧相连，后乳头肌起源于左室后壁与室间隔的交界处，后乳头肌的腱索与瓣叶的内侧相连。
正常二尖瓣瓣环呈马鞍形结构，左室重构与环状扩张使瓣环扁平，失去鞍型结构。幕状区是收缩中期瓣叶与瓣环平面共同围成的区域。幕状区高度是瓣叶闭合点到瓣环平面的最大收缩期距离。左室扩张使乳头肌移位，使得乳头肌对瓣叶的牵拉力增大，瓣叶闭合点下移，从而增加幕状区高度、面积、瓣叶角度。
2 超声心动图对左室重塑与二尖瓣构型的评价效果
2.1 实时三维超声心动图
二维超声心动图适用于评价左室容积、左室节段性改变、左室壁变薄的程度与位置、乳头肌移位等情况。实时三维超声可准确显示不同时相心脏的三维立体形态，较二维超声可准确评价心脏容积与功能[5]。实时三维超声心动图适用于评价瓣环的大小与形状、瓣叶的大小与对合程度、瓣叶与瓣环的角度关系、主动脉瓣环与二尖瓣瓣环的角度关系、瓣膜动态图等情况[6]。
2.2 负荷超声心动图
运动负荷超声心动图(exercise stress echocardiography, ESE)可为IMR严重程度的评估与临床策略的制订提供参考信息。IMR属于功能性MR,许多患者随着有效反流口面积(effective regurgitant orifice area, EROA)与反流容积(regurgitant volune, RV)的增加出现心力衰竭的症状[7]。ESE有助于筛选具有不良预后的轻度、中度IMR患者，从而帮助临床医师早期制订合适的治疗策略，提高患者的生存率[8]。欧洲指南提出，ESE适用于评价功能性MR、肺动脉压、左室功能的变化等情况，尤其适用于MR患者反流程度与临床症状不一致时[9]。ESE可识别无症状MR患者的症状和亚临床缺血性心室功能障碍。对于有症状的患者，ESE可客观量化症状，确定或排除缺血的病因，评估心肌活力，从而决定合适的治疗方法[10]。
2.3 斑点追踪技术
斑点追踪技术通过追踪斑点回声的位置测量心肌的应变与达峰时间，有助于客观有效地评价心肌功能以及左室整体收缩的同步性。径向应变率与心脏再同步化治疗后的疗效与生存率显著相关[11]。早期收缩功能的鉴定与后续手术的矫正可以防止不可逆左室功能障碍的发生[12]。传统的二维超声心动图往往会忽略慢性重度IMR患者的心功能不全，慢性重度IMR患者左室后负荷降低会改善左室收缩功能指数。左室纵向应变可作为检测亚临床左室功能障碍的指标[13]。存活心肌的早期评估有利于经皮冠状动脉介入治疗术后情况的改善，二维斑点追踪技术可较好地评价急性心肌梗死伴心功能不全患者的存活心肌[14]。
2.4 经食管超声心动图
经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可提供高质量的图像，尤其是瓣膜与瓣膜下装置、反流的方向[15]。TEE可更好地量化二尖瓣装置的立体结构[16],为IMR的严重程度量化提供参考，其测量反流束最小截面面积优于二维测量反流束最窄部位宽度定量IMR严重程度[17]。三维近端等速表面积(proximal isovelocity surface area, PISA)适用于测量血流汇聚区的三维表面积，有助于减少二维PISA半球假设带来的误差[18]。MR对于血流动力学改变敏感，麻醉会降低反流量，导致低估反流程度[19]。使用血管收缩药物可恢复血流动力学指标，从而进一步准确评价反流程度[20]。
3 二尖瓣修复术后不良预测因素
IMR术后3年的复发率为30%,术后5年的复发率为70%[21]。术后IMR复发致左室重塑持续存在，使乳头肌移位对二尖瓣叶的牵拉力持续存在，从而形成恶性循环，加重IMR的反流程度[22]。术后IMR的持续存在与不良预后相关，预防术后残余IMR是十分必要的[23]。IMR术后复发的不良预测因素主要包括左室重塑的程度与瓣叶的牵拉程度2个方面[24]。慢性IMR左室重塑分为代偿期与失代偿期，代偿期左室重塑在很大程度上是可逆的。临床一般采用反流量与左室舒张末期容积的比率评估手术治疗IMR是否能逆转左室重塑，该比率越高说明逆转左室重塑的可能性越高[25]。以往研究提出，左室球度指数>0.7,室壁运动评分指数>1.5,左室末收缩期容积指数>45 ml/m2是IMR复发的高危因素[26-27]。
经胸超声心动图可定量评价二尖瓣几何构型。预测二尖瓣修复失败的因素有：幕状区高度≥1 cm, 幕状区面积≥2.5 cm2,后叶角度≥45°[28]。术前经食管三维超声示瓣环直径、幕状区面积较大与重度反流意味着50%手术失败的可能性[29]。以往研究报道，术前二尖瓣后叶P3区被牵拉程度是瓣环成形术后IMR复发的独立影响因素，术前评价IMR患者的二尖瓣构型对于治疗IMR十分重要[30]。
4 小结
IMR是缺血性心肌病的常见并发症，且与不良预后有关。超声心动图为其提供了诊断信息，对IMR的诊断十分重要。超声诊断技术有助于临床为IMR患者制订合理的治疗策略，从而提高IMR患者的生存率。
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