蒋燕教授活血清热法治疗盆腔炎性

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蒋燕教授活血清热法治疗盆腔炎性疾病后遗症经典验案

来源:护理论文网

摘 要:本文分析了慢性盆腔炎性疾病后遗症的西医病因与中医病因病机,以及中西医治疗方法。论述了蒋燕教授西医辨病与中医辨证相结合的方法治疗盆腔炎性疾病后遗症、采用活血清热法内服中药与外用熏洗法联合治疗的经典验案。
关键词:慢性盆腔炎性疾病后遗症 病因病机 临床经验


盆腔炎性疾病后遗症,以往称为慢性盆腔炎,临床迁延难愈,根据发病部位及病理不同,可分为输卵管积水、慢性盆腔结缔组织炎、慢性输卵管炎、输卵管卵巢囊肿。腰腹部坠胀疼痛,白带异常、痛经、月经不调、不孕等为主要临床表现。多为急性盆腔炎迁延不愈,炎症反复发作浸润所致[1]。本病以往称之为慢性盆腔炎,具有病程时间长、容易反复发作、缠绵难愈的特点。常表现为慢性盆腔痛、输卵管妊娠、盆腔积液、盆腔包块等,对女性的身心健康及生活质量造成了严重影响。中医古籍中无此病的记载,根据其临床表现可归于“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”“不孕症”“月经不调”等病名[2]。现代医学对盆腔炎性疾病后遗症的治疗没有确切疗效,近代中医辨证与西医辨病相结合的优势,使得中医在盆腔炎性疾病后遗症的治疗以及对该病病因病机的认识上有很大帮助,本文通过西医辨病与中医辨证相结合的方法治疗盆腔炎性疾病,并采用内服中药与外用熏洗法联合的方治疗,收到很好的疗效,现报告如下。


中医病因病机
近年来多数现代医学认为,本病病因病病机为虚实夹杂,多与寒湿、湿热、气滞、血瘀、体虚等因素相关,本病病位在冲任及胞宫。国医大师张志远认为本病“湿”“热”“寒”“瘀”“虚”相互错杂,“瘀血阻滞”是其核心病机[3]。蒋燕教授认为病机主要是血瘀湿热。湿热毒邪残留于胞宫及冲任,与气血博结,聚结成瘀,以血瘀最为关键。慢性盆腔炎的发生多由于反复流产、宫腔手术耗伤冲任气血,气血失和,气虚血瘀;经期、产后或妇科手术后,由于病情缠绵,日久损伤脾肾阳气,脾虚湿邪内生,肾虚水湿不化,寒湿内生,凝滞气血,下注胞宫,出现下腹冷痛,月经失调、痛经等表现;或情志不畅,肝郁克脾土,湿蕴生热,湿热瘀互结于胞宫而出现腹痛、带下黄稠、因部瘙痒等症。瘀血内阻,脉络不同,日久则癥瘕内生,正气亏虚,致虚实夹杂,病情反复[4]。


中西医经验
西医治疗:抗生素类药物是西医治疗盆腔炎性疾病后遗症的主要方式,必要时进行手术治疗。依据药敏试验、病原体及肝肾功能等综合分析,联合抗生素治疗[5]。输卵管阻塞、盆腔粘连及盆腔炎性包块等符合手术指征的,可根据个人情况选择开腹或等腹腔镜手术治疗。另外针对该疾病的物理疗法较多,包括微波理疗、体外冲击波治疗、体外电场热疗、盆底肌肉电刺激等。
中医治疗方法:中医治疗方法包括中医内治法和中医外治法。⑴中医内治治法:主要包括辨证论治、经方加减疗法、周期疗法、中成药等。辨证论治:导致盆腔炎性疾病后遗症的主要病因为湿、热、瘀,临床上以湿热瘀结、寒湿凝滞、气滞血瘀最常见。(1)湿热瘀结型:临床上以清热利湿、活血化瘀治疗湿热瘀结型盆腔炎性疾病后遗症效果显著。常用方剂为红藤败酱汤加减,如杨璇等[6]在名老中医徐志华先生的临床医案中提到治疗盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结型,经验方二丹红藤败酱汤加减:丹参、三棱、赤芍、延胡索、莪术、丹皮、败酱草、黄芩、薏苡仁、红藤、当归、甘草等;(2)寒湿凝滞型:以温经散寒、化瘀除湿为法。如张莉莉等用甘姜苓术汤加味治疗寒湿凝滞型慢性盆腔炎有显著效果[7],方用:炙甘草、茯苓、白术、川楝子、干姜、桂枝、元胡、柴胡;(3)气滞血瘀型,以行气活血,化瘀止痛为治疗方法。如徐晓波辨证治疗慢性盆腔炎96例分析中治疗气滞血瘀型用药:夏枯草、王不留、当归、牛膝、赤芍、乳香、元胡、莪术、红花、土茯苓、香附、川芎,临床疗效显著[8]。经方加减:湿热瘀结型薏苡附子败酱散加减、仙方活命饮加减等,寒湿凝滞型阳和汤加减、桂枝茯苓丸加减、温经汤加减等,气滞血瘀型有少腹逐瘀汤加减、四物汤加减等。周期疗法:中医周期疗法是根据中医妇科理论,按照女性月经周期在不同时期(经前期、行经期、经后期、排卵期),结合气血盈亏变化和肾的阴阳消长转化规律,分时期用药的治疗方法。现代医学研究表明,补肾调周发,通过中药的多环节、多途径调节内分泌免疫系统,具有抗炎、抗氧化、抗组织衰老等作用。中成药:桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、止痛化癥颗粒,妇炎康复片、妇科千金胶囊等。⑵中医外治法:常用外治法有热敷法、隔药灸法、中药灌肠疗法、中药熏洗疗法、中药离子导入法、针灸治疗等方法。


蒋燕教授论治经验
蒋燕教授认为慢性盆腔炎性疾病治疗,根据病机,结合辨证治疗,重活血化瘀,配合健脾补肾、化湿清热等法治疗。在内治法的基础上,配合中药熏蒸、中药外敷、中药直肠导入等综合疗法,能提高临床治疗效果。内服常用方剂为:加味逍遥丸、大黄?虫丸、桂枝茯苓丸、阳和汤等。中药熏蒸外用方:土茯苓、川椒、苦参、艾叶、败酱草、红藤等。


验案举例
初诊:患者,女,41岁,于2018-11-30第1次就诊。主诉:腹部隐痛伴月经量少2年。现病史:患者2年前自觉劳累后出现小腹部隐痛,伴月经逐渐减少,经期1~2 d,经量<30 m L,经期仍伴有腹部隐痛,乏力、气短,手脚凉,腰部坠胀感,经期双侧乳房胀痛,饮食、睡眠可、二便正常。既往月经4/30,量中等,无痛经,已婚,既往孕6产0,流产6次。既往史:子宫肌瘤5年,每年定期复查,高脂血症4年。中医四诊:面色红润,舌质暗淡、苔白,脉沉细。辅助检查:B超:子宫肌瘤,最大约3.2 cm×2.6 cm×2.4 cm,(11月19日)左侧附件区积液(包裹性)5.5 cm×1.4 cm;西医诊断:(1)盆腔炎性疾病后遗症;(2)月经紊乱。中医诊断:(1)腹痛:湿热血瘀;(2)月经过少,肾虚血瘀。
中医治疗:补肾活血,清热化湿。(1)内治法:中药方剂一:阳和汤合失笑散加减。鹿角霜6 g,柴胡3 g,桂枝4 g,当归12 g,赤芍12 g,熟地9 g,白芥子6 g,五灵脂9 g,蒲黄炭10 g,炮姜炭12 g,焦神曲12 g,法半夏9 g,刘寄奴12 g,败酱草30 g,黄芩12 g,生甘草6 g,白花蛇舌12 g,7付水煎服,1剂/d;(2)外用方:川椒30 g,土茯苓30 g,苦参30 g,艾叶30 g,7付煎外洗,1次/d。
二诊:2018-12-14复诊。经过7 d治疗,患者自觉腹痛略有减轻。鹿角霜6 g,桂枝4 g,当归12 g,白芥子6 g,生黄芪30 g,熟地9 g,五灵脂9 g,蒲黄炭10 g,杜仲炭12 g,海螵蛸15 g,败酱草30 g,刘寄奴12 g,法半夏9 g,苦参12 g,白花蛇舌草12 g,7付水煎服日1剂,分两次服。外用方:川椒30 g,土茯苓30 g,苦参30 g,艾叶30 g,7付水煎,1剂/d,外洗1次。
三诊:2019-01-04复诊。末次月经12月26日,行经4 d,月经量较前增多,大便偏稀,无再发经期腹痛。复查B超:左附件区积液4.2 cm×1.4 cm。生黄芪30 g,鹿角霜6 g,桂枝4 g,当归12 g,熟地9 g,茯苓20 g,陈皮10 g,杜仲炭12 g,海螵蛸15 g,黄芩12 g,苦参12 g,海螵蛸15 g,败酱草30 g,海藻15 g,生牡蛎15 g,五灵脂9 g,蒲黄炭10 g,白花蛇舌草12 g,7副水煎服1剂/d,分两次服用。外用方:川椒30 g,土茯苓30 g,苦参30 g,艾叶30 g,7付水煎,1剂/d,外洗1次。
四诊:2019-01-18复诊。仍有轻微腹痛。生黄芪30 g,鹿角霜6 g,茯苓12 g,陈皮10 g,丹参20 g,赤芍12 g,三棱9 g,生薏米30 g,焦神曲12 g,姜半夏9 g,败酱草30 g,三七粉3 g,浙贝12 g,海藻20 g,杜仲炭12 g,黄连9 g,14付水煎服,1剂/d,分两次服用。外用方:川椒30 g,土茯苓30 g,苦参30 g,艾叶30 g,14付水煎,1剂/d,外熏洗,1次/d。
经过3个月治疗,患者月经量较前明显增多,无再发腹痛。复查子宫及附件B超:子宫肌瘤肌瘤最大约3.2 cm×2.6 cm×2.4 cm,左侧附件区积液(包裹性)2.6 cm×1.7 cm。


讨论
蒋燕教授认为,中医药在治疗本病上有独特优势,中医以临床特征命名不能完全反映该病的疾病本质和病变规律,不必拘泥于中医病名,通过四诊收集资料,明确病因病机、在辨证基础上确立治则治法,借用西医慢性盆腔炎病名,同时借鉴西医的检测结果,将中医辨证与西医辨病相结合的优势,更利于慢性盆腔炎的诊疗。
根据患者的症状、体征以及相关理化检查,西医诊断为盆腔炎性疾病后遗症。中医古籍中无此病的记载,根据其临床表现可归于“妇人腹痛”,患者前后流产6次,反复流产、宫腔手术耗伤冲任气血,脏腑功能失调,湿热瘀互结于胞宫而出现腹痛,月经过少。对本病的治疗重在补肾活血、清热利湿。方中鹿角霜、桂枝、熟地配伍炮姜炭、白芥子、温补经血,温化寒湿,蒲黄炭、五灵脂均为活血祛瘀药,前者侧重于行气,后者侧重血分,两者与刘寄奴、当归、赤芍配伍,加强活血祛瘀、散结止痛的作用。黄芩、败酱草、白花蛇舌草,清热燥湿,与法半夏和焦神曲相配,健脾燥湿。中医外用熏洗方以清热燥湿方为主。治疗效果显著,无复发。


参考文献
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[2]夏桂成.夏桂成中医妇科诊疗手册[M].北京:中国中医药出版社,2017:219.
[3]田宗茹,申香丹,张玉.盆腔炎性疾病的药物治疗研究进展[J].继续医学教育,2018,32(10):150-152.
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