探索1例高龄肺癌晚期患者的护理

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探索1例高龄肺癌晚期患者的护理

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  肺癌在全球的总体发病率位居各类癌症之首,其总5年存活率还不足15%[1I,而肺癌年死亡的总人数也居各类恶性肿瘤的首位。肺癌中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85%,是一种典型的老年性疾病[引,大部分患者在确诊时已为晚期。
  
  在我国肺癌死亡居恶性肿瘤之首位。由于高龄肺癌晚期患者伴有多种慢性疾病,生理、心理、社会适应能力等方面都处于自然衰退阶段,况且肺癌的确诊使患者产生不同程度的负性情绪。如何减轻高龄肺癌晚期患者的痛苦,使其在治疗中获得较大的益处,提高其生活质量,延长生存时间,使其安详、无悔地走完人生,是临床上亟待解决和改善的问题,也是医护人员应尽的义务。本文就1例高龄晚期肺癌患者的护理体会报告如下。
  
  患者男,84岁,因前列腺癌术后6年,腰背部不适3周,于2009年3月30日入院。检查:
  
  ECT骨扫描提示胸7椎体及左侧股骨上段局限性示踪剂异常浓聚灶,提示骨代谢活跃;肿瘤标志物CEA 92 txg/L, CAI250 91.92 IU/mL,Cyfra21 115.51 ng/mL,PET—CT全身显像:①前列腺癌术后,多发骨F标记的脱氧葡糖(H)G)代谢增高,考虑骨转移;② 右上肺大片状病灶,右锁骨上、纵隔、右肺门淋巴结肿大、两肺小结节,右胸膜小结节,右胸水;痰脱落细胞检查有癌细胞。诊断:① 前列腺癌术后;② 非小细胞肺癌晚期;③ 高血压、心律失常病史。由于患者处于晚期肺癌快速进展期,加上高龄、全身营养状况差,标准化疗方案不适宜,4月16日给予培美曲塞0,8 g静脉化疗2周,复查各项肿瘤标志物均明显升高。5月12日起口服厄洛替尼分子靶向治疗、免疫调节、营养支持等综合治疗。患者病情进一步恶化,终因多脏器功能衰竭于2009年6月22日凌晨死亡。
  
  2 护理
  
  针对以上情况,首先成立了特别护理小组,组长由护士长担任,选派经验丰富的资深护士为小组成员。首先评估了患者有以下护理问题:恐惧、焦虑、烦躁;咳嗽胸痛;舒适改变;压疮发生潜在及营养不良等,实施以下护理措施。
  
  2.1 心理护理
  
  晚期肿瘤患者有较重的心理负担,其抑郁及焦虑的发生率较常人高,现在越来越多的学者对肿瘤患者的心理行为干预表现出极大的兴趣,并进行了大量的研究[2-3]。了解患者心理状况是做好心理护理的基础,尤其是高龄癌症晚期,心理支持往往比生理上的治疗更重要[4]。本例患者是一位从事医疗工作的老专家,较清楚自身疾病所处阶段、治疗难度与及晚期肺癌的不良愈后,这对护理人员进行心理护理带来了一定难度。患者明显表现出烦燥,焦虑、睡眠差、胃纳差等不良心理状态。积极给予患者心理安抚,主动接近患者,以同情、关爱的真实情感,支持、鼓励和安慰患者。
  
  及时准确地执行各项治疗与护理工作,选择合适的时机与患者交流,耐心倾听患者的情感表达,想方设法减轻病魔给患者带来的痛苦。当患者腹胀时,帮助其进行腹部按摩,采用抱胸减压法防止咳嗽胸痛。当进行静脉穿刺等侵入性治疗时,紧紧握住患者的手,用轻柔的动作进行四肢肌肉按摩;帮助其剃须、剪指甲及更衣等。同时,还积极发挥家庭成员及单位同事的作用,鼓励其24 h陪伴并与医护人员一起稳定患者的情绪、分散病痛。通过以上细致的护理工作,患者以平静和满意的心态接受治疗,以与病情相适应的方式坚强地过好每一天。
  
  2.2 咳嗽胸痛的护理
  
  咳嗽是晚期肺癌的主要症状,也是影响患者舒适和睡眠的主要问题。老年患者的剧烈咳嗽还可引起胸部肌肉组织的严重损伤,通常在剧烈的咳嗽排痰3 d之后,患者都会因为胸部的剧烈疼痛而减少或拒绝咳嗽,其结果是肺部和呼吸道内分泌物无法排出而导致肺部不可控制性感染、肺不张和呼吸衰竭。该患者有50年吸烟史,随着病情的发展,咳嗽咳痰日益加重,痰不易排出,伴胸闷、气短、难以入睡,食欲差,发低烧。给予静脉输注头孢美唑抗感染,实施雾化吸人稀释痰液的同时,护理者采用双手护胸法协助患者咳嗽排痰。
  
  其方法是:患者处于斜坡卧位,角度不限(最佳角度为25-65。的斜坡卧位),实施者将两手掌置于患者腋下第7至第9肋腋中线处,五指分开向前方偏下,紧贴胸壁,其挤压力量以刚好能够对抗患者咳嗽时胸部扩张为度。由于是24 h特别护理,定时在护胸的情况下让患者主动咳嗽,排除痰液,患者的氧饱和度明显改善,气道内痰鸣音明显减少,肺呼吸音清晰,各项呼吸指标恢复并维持正常,复查胸片无炎性阴影。
  
  2.3 舒适护理
  
  由于患者为肺癌晚期,病情发展较快,体质虚弱,伴有营养不良及长期卧床,患者的疲惫感和不舒适感日趋加重,采取了以下措施[4-5]:① 给患者创造舒适的病房环境,以增加其心理上的舒适度。在病房的布局上,尽可能满足患者的嗜好,室内放置了患者平时喜欢欣赏的红玫瑰和绿色植物;提供适宜的温湿度、光线,定时通风;保持环境安静,控制探视,减少任何对患者的外界刺激。②睡眠舒适护理。由于患者夜间不适感明显,显著影响了睡眠的质量。为此,首先评估患者的睡眠模式,掌握其生理节奏,尽量将当天的治疗护理工作相对集中在白天或非睡眠时间内完成;加强晚间护理,临睡前30 min,给予温水泡脚、擦浴,按摩双下肢,更换上干净柔软的睡衣;夜间观察病情及检查液体输注等情况时,动作轻柔,避免患者在安静状态下被打扰;指导其卧舒适的体位,尽可能使肌肉充分松弛,降低紧张度。以上护理工作保证了患者睡眠在6 h/d左右。③ 由于患者出现了晚期肿瘤的严重疲倦感,患者不愿意翻身,加之心功能不全,采用的是斜坡卧位,致使尾骶发生了期压疮。及时给予气垫床、减压垫,帮助其定时翻身。此外,每日用温水清洗皮肤,及时涂抹润肤露,有效预防了皮肤干燥及保持皮肤较好的柔润度。出汗多时,及时清洗、更换衣服、被套、床单,并确保其平整。此外,加强对患者的营养支持治疗,1周后患者的压疮愈合。
  
  2.4 营养支持的护理
  
  由于恶性肿瘤晚期消耗量增加,加之口服化疗药物、活动少,胃纳差,日常饮食不能满足机体营养需要,患者已出现极度营养不良,其体质指数仅为16,血浆白蛋白35 g/L,如不及时进行营养治疗,将很快会进入恶性循环,并严重削弱患者机体的免疫功能。在调整患者饮食结构、鼓励患者多进食的同时给予肠内营养支持。起初给予瑞能(肠内营养制剂)200-400 mL/d以补充能量及免疫营养物质。但是,患者在实施肠内营养治疗5 d后,出现了明显的腹胀,严重影响生活质量,经给予改善胃肠动力药物以及腹部按摩和加强活动后均不能明显减轻肠胀气。为此,停止肠内营养,在口服少量易消化饮食的同时,给予肠外营养支持。
  
  患者外周血管条件尚可,即采用套管针实施周围静脉营养支持l6 J。由于患者高龄、有高血压、心律失常病史,因此,采用输液泵严格控制输液速度为26滴/rain,液体总量控制在1 700 mL-/24 h;因营养液渗透性较高,控制套管针应用的时间≤3d,并有计划地使用外周血管,严防静脉炎的发生;应用肠外营养第1天,测血糖为9~11mmol/L,加用胰岛素后血糖控制在正常范围,继续观察、测定血糖2次/d,平稳后改为1次/2 d,有效防止了糖代谢紊乱的发生。患者在应用肠外营养支持1周后,精神面貌明显改善,能下床行走。1个月后,各项营养指标逐渐改善,体质指数提高到为19,血浆白蛋白39 g/L。在肠外营养输注期间未发生循环负荷过重表现及外周血管静脉炎。

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