大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞

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大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病不良反应的护理发展

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  大剂量甲氨蝶呤(MTX)在治疗急性淋巴细胞性白血病(ALL)的应用中,使脑膜及白血病的发病率明显下降。
  
  MTX为抗代谢药,抗叶酸药物,大剂量在杀伤肿瘤细胞的同时,对增殖旺盛的正常细胞也有损害。随着MTX的剂量加大及静脉滴注的时间延长,不良反应对机体的危害愈来愈严重,受到临床医护人员的广泛重视。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料:2009年6月到2010年1月住院的ALL患者共1o例,其中男性6例,女性4例,年龄9~37岁,均经正规化疗,定期应用了大剂量甲氨蝶呤方案。
  
  1.2 治疗方法:治疗前检查患者的血常规,肝功能,肾功能,心脏功能及电解质。白细胞总数> 3.0× 10 g/L。
  
  MTX剂量为2 g/m ,先给总剂量的1/4加入生理盐水100mL,于30 rain缓慢滴注。其余量加入生理盐水500 mL溶液中23.5 h均匀滴注。在甲氨蝶呤滴注后36 h开始给予四氢叶酸(CF)解救,每隔6 h 1次,共用8次。期间要充分水化,碱化尿液,液体总量4 000 mL/d,连用3 d。
  
  2 结 果
  
  消化道症状多见32例次,经药物防止与心理疏导,症状减轻,均能耐受。骨髓抑制15例次,经刺激因子支持治疗,白细胞在2~3周均恢复正常。口腔溃疡7例次,经口腔护理,抗炎治疗,预防性应用漱口液均很快恢复。皮疹有1例,均无明显严重肝肾功能损害。
  
  2.1 消化道症状:消化道反应是应用大剂量MTX治疗中最常见的不良反应。一般在用药后24 h出现。患者均有不同程度的恶心、呕吐、食欲下降,重者频繁呕吐,不能进食l2]。为使化疗顺利进行,有效止吐是目前广受重视的问题[1]。化疗前静脉使用盐酸托烷司琼,有效预防呕吐。同时教会患者实施减轻预防呕吐、恶心的措施,如不摄入引起呕吐、恶心的食物,不要吃加香料的食物,太过油腻的食物也不食用[1]。进食易消化、无渣、少渣、半流食,少量多餐,鼓励多进食。可以室内放轻音乐,消除紧张、恐惧、烦躁心理。有少数患者出现大便次数频繁,水样或黏液样,应高度重视。因腹泻丢失大量体液,导致血液中MTX浓度上升加重不良反应。应及时消除诱因,补足丢失的液体量,口服蒙脱石散等止泻药物。
  
  2.2 骨髓抑制:主要表现为外周血白细胞下降,血红蛋白及血小板降低不明显。骨髓抑制期间,患者容易感染,白细胞数越低,持续时间越长,感染越重。正常中性粒细胞减少,吞噬,杀菌功能受抑制,白细胞降低抗体形成障碍,免疫功能低下,定植的细菌得以繁殖而发生感染l2]。所以白细胞<1.0X 10。/L时要实施保护性隔离。因此要每天紫外线消毒病房,有条件者住单间。用84消毒液擦拭桌面,地面,尽量不外出,必要外出要戴口罩,谢绝探视。护理人员做各项操作要遵循无菌原则,接触患者前要彻底消毒双手。
  
  必要时给予应用抗生素。易发生呼吸道、口腔、皮肤黏膜、肛周的感染。落实健康指导,预防为主。重视肛周感染,保持大便通畅,预防便秘,肛周脓肿。必要时用1:5 000高锰酸钾溶液坐浴。皮下注射升白细胞的药物,避免白细胞降到最低。血小板要低时要警惕出血。观察口腔黏膜、皮肤、鼻腔,有无出血,有无黑便、血尿。要警惕颅内出血,观察神志、意识、有无头痛等,有效预防和纠正出血。给予患者安慰,鼓励,保持患者情绪稳定。
  
  2.3 口腔溃疡的预防及护理:黏膜细胞应具有高度再生功能。细胞倍增时间短,对MTX细胞周期性药物敏感。故应用大剂量MTX可损伤黏膜细胞,引起口腔溃疡。在患者接受化疗期间,随时查看口腔黏膜有无红肿、出血、炎症、溃疡及感染等。详细询问患者有无牙龈出血及进食时口腔黏膜有无灼痛等,做到及早发现。用药开始时,就遵医嘱给予生理盐水500 mL加四氢叶酸50 mg加维生素B 5 mg,每次用2O mL漱口,后期可口服少许。预防措施:保持口腔清洁,必要时时做口腔护理。鼓励患者多饮水,以形成对口腔经常性的物理冲洗作用和保持口腔内湿润。出现口腔溃疡时,给予甲硝唑溶液漱口,在患处涂西瓜霜喷剂。当出现白色假膜疑有霉菌感染时,立即涂片细菌检查,给予制霉菌素外涂。
  
  2.4 肾脏毒性:MTX大剂量从肾小球滤过,肾小管分泌排出,大剂量时可代谢为对肾脏有毒性的7一羟基代谢物,同时由于胃肠道反应导致脱水及水电解质平衡紊乱,排尿减少,引起高尿酸血症,损害肾功能。因此鼓励患者多饮水,饮果汁,含碳酸饮料外,必须水化、碱化尿液,保证液体量输足,严密观察患者尿的性质、颜色、量,重要的时pH值,争取pH维持在7~7.5之间。如尿量减少或pH值有变化,一定要及时通知医生,调节碱化速度及浓度。
  
  2.5 肝脏毒性:肝脏细胞虽然是一类非增殖期细胞,但在大剂量使用MTX时也有毒性,通常会表现为黄疸,转氨酶升高,用药期间需要监测,如果检验数值骤增1倍以上,则需要停药或提前用大量亚叶酸钙解救 ]。一般治疗期间口服葡醛内酯(肝泰乐)等保护肝脏药物,同时应注意饮食调整,易少食多餐,高维生素,低脂,易消化的食物。
  
  2.6 皮疹:有少数患者面部躯干会散在红色丘疹,严重会疼痛,瘙痒,最后色素沉着。交待患者注意皮肤清洁,勤换内衣,温水擦浴。内衣以棉质为宜,避免化纤物,肥皂对皮肤刺激禁用。嘱勿搔抓皮肤 。
  
  2.7 心理护理:大剂量化疗不良反应大,期间心理护理非常重要。患者易焦虑、恐惧、悲观失望,产生孤独感,在化疗前同患者及家属详细讲解用药方案的目的、意义及药物作用、注意事项、可能出现的药物不良反应及解决措施,向患者介绍成功治愈的经验,让患者保持乐观和积极向上的生活态度,允许家属陪伴,使患者有安全感,为患者创造一个良好的医疗环境。护士要以高度的责任心和同情心对待他们,充分与他们沟通,建立友好关系,取得信任。生活上热心照顾,技术上熟练轻巧,倾听患者的一切主诉,消除恐惧心理,使其战胜疾病的信心和勇气。
  
  2.8 化疗间歇期出院指导:注意化疗后不良反应迟发反应,给予高蛋白、高维生素、高热量、新鲜营养丰富的易消化的食物,多饮水,不去人员密集的公共场所,继续做好I=I腔护理及肛周护理,定期复查血象,尿常规。
  
  3 讨 论
  
  3.1 准确给药:MTX为黄色疏松块状物,易溶于水,故现用现配,输注应避光。确保24 h内安全,均匀输注,用外周静脉,因大剂量对血管刺激性强,防止药物外渗及静脉炎发生。确保及时有效CF解救,MTX是叶酸的拮抗剂,以竞争方式作用于二氢叶酸还原酶而抑制四氢叶酸合成,造成细胞内DNA 合成障碍,起到抑制肿瘤细胞繁殖作用。一定剂量CF使正常细胞得到解救,保护正常细胞。护理人员要有连续性,应严格床头交接。确保解救药及时准确使用。
  
  3.2 充分水化碱化措施:用药期间要开放2组液路。一组化疗药物,一组水化、碱化药物。密切观察输液速度,不畅及时调整,保证在有效时间内输注。没有特殊原因这几天不输其他液体,以免影响水化、碱化的连续性,酌情适当利尿,一般每天液体量达到4 000 mL。
  
  随着ALL联合化疗的开展,长期存活率明显提高,有效预防髓外白血病时取得长期缓解的重要因素[4]。大剂量MTX时预防ALL髓外浸润的重要方法。随着其剂量的提高,其毒性也相应增大。给四氢叶酸起到解救作用,是正常细胞得到解救而杀伤肿瘤¨5]。为减轻药物不良反应,要求护理人员掌握药物的不良反应的评价标准及治疗护理方法,准确执行医嘱,严密观察不良反应程度,在化疗过程中密切观察病情及不良反应,积极采取预防措施。只要用药过程中高度重视仍可保证大剂量MTX的安全有效应用。

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